“总额预付”不是控制医保费的良方

近期，北京一些医院集中出现保定患者住院治疗现象。记者赴保定调查发现，保定各大医院限收职工医保病人。据悉，保定实行名为“总额预付制”医保新政，医保中心给医院定指标，要求医生限收职工医保病人，超出限额的由医生自行承担，若要在当地治疗，患者只能自费。（4月23日《新京报》）

“总额预付制”并非保定创造的医保新政，而是国家逐步实施的医保资金结算制度。早在2007年提出的新医改方案的重要倾向之一，就是把“总额预付制度”作为医保与医疗机构之间的结算制度；2011年在人社部发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中正式在保定等地方尝试实施“总额预付制”，其中上海在2012年全部医院实施“总额预付制”。换言之，保定实行“总额预付制”导致很多患者住院无门，跑到北京求医，责任不能归咎于保定，板子不能打在保定身上。

事实上在现行的医保资金支付方式下，由于医保部门对医院缺乏有效的制约和监督，很多医保定点医院从获得利益最大化角度出发，希望患者和治疗项目越多越好，由此可以从医保部门报销更多的医保资金，结果很多医院利用过度诊疗和开大处方等途径侵吞医保资金，实现自肥。实行“总额预付制”，医保部门向医院预付定额的医疗费，实际发生的费用超出预付额，超出部分就由医院自己承担。此举实际上是加强医保部门对医院医疗行为的控制，在一定上有效地遏止医院过度诊疗和开大处方等弊端，从而控制医保费用的过度增长，是为了节约医保费用，立意良好。

然而，由于计算的科学性不足，医保部门给医院支付的预付额，与患者的实际需求之间并不是始终处于平衡状态，很多时候、很多医院的预付额与患者的实际需要之间存在较大差距和背离，预付额满足不了实际需要。在这种情况下，医院为了避免自己为患者承担医保资金，避免出现超出预付额的情况，确保医院自身的利益不损失，就会像保定的医院一样，不是不愿意接纳医保病人治病住院，就是采取拖延治疗办法，把这一个医保资金结算年度的患者拖延到下一个医保资金结算年度治疗，甚至继续采取过度诊疗和开大处方，尽快花完预付额，然后就对医保患者实行自费治疗，这其实就是很多保定医保患者跑到北京就医的主要原因所在，在保定是自费，在北京也是自费，二者选其一，当然是去医疗技术更先进、更发达的北京大医院就医。结果给患者带来极大的不便，不是迫使医保病人选择自费治疗，就是影响治病时间，危害患者的健康安全。特别是对于像保定这类中小城市的中小医院来说，影响特别大，因为这些医院是以本地区的医保病人为主，一旦预付额超标，很多病人就只能求医无门、住院无门，不得不选择自费的大城市的大医院治疗。换言之，“总额预付制”表面上控制了医保资金，节约了医保资金，实际上增加了患者的经济负担，是负担的转嫁，把医保资金的负担重新转嫁给患者，在实际操作之中剥夺了医保患者的享有医保资金报销的权利，是一种侵犯缴纳医疗保险的居民合法权益的违法行为。

笔者认为，节约和控制医保资金增长固然重要，但是不能由此增加患者的经济负担，不应该把医保本应该支付的资金负担转嫁给患者，让患者额外增加治疗费用，更不能由此给医保患者带来求医无门、住院无门的困境，如此就背离了立意本意。正如复旦大学蔡江南教授所言，在我国目前医疗卫生体制的现状下，应该采取包括门诊基本医疗服务的按人头付费方式在内的多条路线来推进医疗费用支付方式的改革，而不是在条件不具备的情况下实行“总额预付制”。