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预防医院骗保 亟待监督跟进

2014-11-05 07:26:55?侯文学?来源:东南网  责任编辑:林雯晶   我来说两句
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日前,海南省纪委一项审查结果显示:海南省安宁医院在2009至2012年期间,利用虚开检查项目和医嘱,大量“挂床住院”套取医保,虚列住院病人2962人次,套取医保资金2414多万元。(见2014年11月4日 新华网)这一案件,听来令人震惊。

所谓“挂床住院”,就是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗,但仍由国家医疗保险基金为其支付费用。这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。因为医院采取了医护人员奖金与科室收入挂钩的分配模式,科室的业务量增长,使医院盈利收入大幅提高,科室医护人员的奖金也水涨船高。“挂床住院”的病人不需住院,免交住院押金,还可以免费吃药和治疗,医院则可通过医保报销增加收入。这种看似病人和医院“双赢”的骗保行为,给医保基金造成巨大损失,最终损害的是全民的福利和权益,危害性是不言而喻的。

海南省安宁医院在长达三年的时间内,编造出近3000名假住院病人,骗取2000多万元医保基金所以能够得逞,关键的问题是监督不到位。从医院内部看,监督机制不健全,特别是疏于对医院领导管理监督,而且内部监督往往是失效的。虽然该医院有人曾对套取医保资金提出过质疑,但在医院院长带头违规违法时,单位监督机制便形同虚设了。更何况,医护人员从中得到了实惠,于是医院上上下下成了“利益共同体”,将内部监督更无从谈起。

由此看来,要预防医疗机构骗保行为,必须采取多种有效措施加强监管:医保部门需要创新监管方式是其一。医保部门不仅需要通过信息技术等手段,对医保报销进行精细化审核,更要对医保数据进行研究分析,尽快转型为专业性医保经办机构,创新监管方式,以遏制骗保、欺诈等医保乱象。引入市场化机制是其二。时下,杭州、湛江等地建立“医保基金智能管理平台”,并引入第三方专业服务商,通过市场化机制,进行报销目录管理、慢病管理、诊疗计划以及付费方式管理等,大大提高了医保监管的能力。更多地引入社会监督是其三。安宁医院的案例说明,只要医院内部各环节串通一气,监督就无从谈起。因此,只有开辟更多渠道,让社会公众能够监督医保金的使用,才能起到釜底抽薪的作用。

近年来,类似于海南省安宁医院这样通过“挂床住院”、虚开诊疗处方、伪造住院病历、虚构诊疗费等方法,套取医保基金案件发生多起。以海南为例,仅去年就有东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元,中建农场医院套取医保资金47万余元。再如湖南,去年长沙有18家医院因存在“挂床住院”被查处,今年2月又有长沙望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“挂床住院”,只需要提供医保卡,“住院”四天不用看病即可获得200元“奖励”。由此看来,医疗机构盘区医保基金的违法现象具有一定的普遍性,应该引起警觉。

国家设立医保基金,是一项具有普惠性质的社会福利,事关公众的健康和生命,容不得医疗机构和不法分子蚕食。因此,必须采取有效措施,强化管理和监督,防止类似于海南省安宁医院一类骗保案件的频频发生。

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