预防医院骗保 亟待监督跟进

日前，海南省纪委一项审查结果显示：海南省安宁医院在2009至2012年期间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床住院”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414多万元。（见2014年11月4日 新华网）这一案件，听来令人震惊。

所谓“挂床住院”，就是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，但仍由国家医疗保险基金为其支付费用。这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。因为医院采取了医护人员奖金与科室收入挂钩的分配模式，科室的业务量增长，使医院盈利收入大幅提高，科室医护人员的奖金也水涨船高。“挂床住院”的病人不需住院，免交住院押金，还可以免费吃药和治疗，医院则可通过医保报销增加收入。这种看似病人和医院“双赢”的骗保行为，给医保基金造成巨大损失，最终损害的是全民的福利和权益，危害性是不言而喻的。

海南省安宁医院在长达三年的时间内，编造出近3000名假住院病人，骗取2000多万元医保基金所以能够得逞，关键的问题是监督不到位。从医院内部看，监督机制不健全，特别是疏于对医院领导管理监督，而且内部监督往往是失效的。虽然该医院有人曾对套取医保资金提出过质疑，但在医院院长带头违规违法时，单位监督机制便形同虚设了。更何况，医护人员从中得到了实惠，于是医院上上下下成了“利益共同体”，将内部监督更无从谈起。

由此看来，要预防医疗机构骗保行为，必须采取多种有效措施加强监管：医保部门需要创新监管方式是其一。医保部门不仅需要通过信息技术等手段，对医保报销进行精细化审核，更要对医保数据进行研究分析，尽快转型为专业性医保经办机构，创新监管方式，以遏制骗保、欺诈等医保乱象。引入市场化机制是其二。时下，杭州、湛江等地建立“医保基金智能管理平台”，并引入第三方专业服务商，通过市场化机制，进行报销目录管理、慢病管理、诊疗计划以及付费方式管理等，大大提高了医保监管的能力。更多地引入社会监督是其三。安宁医院的案例说明，只要医院内部各环节串通一气，监督就无从谈起。因此，只有开辟更多渠道，让社会公众能够监督医保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。

近年来，类似于海南省安宁医院这样通过“挂床住院”、虚开诊疗处方、伪造住院病历、虚构诊疗费等方法，套取医保基金案件发生多起。以海南为例，仅去年就有东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元，中建农场医院套取医保资金47万余元。再如湖南，去年长沙有18家医院因存在“挂床住院”被查处，今年2月又有长沙望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“挂床住院”，只需要提供医保卡，“住院”四天不用看病即可获得200元“奖励”。由此看来，医疗机构盘区医保基金的违法现象具有一定的普遍性，应该引起警觉。

国家设立医保基金，是一项具有普惠性质的社会福利，事关公众的健康和生命，容不得医疗机构和不法分子蚕食。因此，必须采取有效措施，强化管理和监督，防止类似于海南省安宁医院一类骗保案件的频频发生。