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美国医改的启示
www.fjsen.com?2010-01-04 12:18? 匡贤明?来源:中国证券报    我来说两句

美国医改日前获得了重大进展。经过近1个月的激烈辩论,美国参议院在12月24日通过此项法案。根据该法案,美国的医疗保险体系将新覆盖3100万美国人;经过10年努力,使94%的65岁以下美国人都有医保。相对于此前美国近5000万人缺乏医保的状况而言,这一法案的普惠性是非常明显的。 站在局外看,对美国医疗体制的批评与改革思路,其实非常清楚。大部分的批评主要集中在三点。第一,投入高,使美国医疗体制成为全世界最为昂贵的一个。根据联合国的《人类发展报告2007/08》,2004年美国私人卫生保健支出占GDP的8.5%,远高于世界各国。第二,医保覆盖率低,仅为85%,在经合国家中排名倒数。产出结果不理想,2005年美国居民出生时预期寿命为77.9岁,列世界第28位,低于大多数发达国家;2005年美国婴儿死亡率为6%。,也高于其他经合组织成员。第三,效率低下。有报告显示,现行医保偿付体制的缺陷和因为对可能面对的诉讼的担心,倾向于让医生有激励进行许多不必要的检查和诊疗。 奥巴马政府希望通过对美国医疗体制的改革,达到广覆盖、低成本、高效率的目标。奥巴马政府开出的主要药方包括:第一,提高覆盖率,不仅要扩大保险所覆盖的人群,而且要扩大保险所覆盖的医疗项目。尤其是要防止商业保险公司“逆向选择的”所谓“撇奶油”的行为。第二,降低成本。在私人领域,联邦政府会向低收入人群提供医保补贴,这冲破了美国固守的只有65岁以上老人或残疾人等特殊群体才享有“政府医保”的政策;在公共领域,通过标准化的电子医疗信息系统等技术创新降低医保支出。第三,提高效率,主要是通过建立一个由政府运行的医疗保险项目,打破现有医疗领域的利益格局,引入竞争。 应当说,奥巴马政府开出的药方,都是针对美国医疗体制的弊端。但如果我们回顾美国70年来的医改历史,发现类似的药方并不是没有开过。从罗斯福到克林顿,都有过类似的尝试。问题在于,为什么这次能够成功?除了一些分析家指出的,国际金融危机带来的改革动力外,一个更为重要的方面可能需要归结到人们发展理念的变化上。正是这个慢变量,在很大程度上助力奥巴马政府的医改。 在上世纪90年代以前,“人类发展理念”(human development)还没有提出,但越来越多的人已经认识到,公共医疗、基础教育、公共就业等基本公共服务对于提高人的综合素质有直接影响,而后者又直接影响到人的发展。上世纪90年代初,阿巴蒂亚·森用“可行能力”概括了公共医疗等与人的发展之间的关系。一个人的可行能力指的是,此人有可能实现的、各种可能的功能性活动的组合。可行能力实质上是一种自由,是有能力在可供选择的范围内作出选择的实质自由。因此,相应的逻辑推理是,要保障人的实质自由,必须提高人的可行能力;而要提高人的可行能力,基本条件之一是要有基本的公共服务保障。 归结到人们如何认识公共医疗上的问题上,其核心是,公共医疗是不是人的基本权利之一?如果是,那么奥巴马的改革就是维护人的权利,促进人的发展;如果不是,那么其改革就是干预市场,破坏市场正常运行。之所以这个问题非常重要,根源在于美国是一个崇尚自由的国家,这也是美国经济活力的一个源泉。但如果没有建立起自由与公共服务之间的关系,这一理念也很容易被作为反对医改的一个理由。事实上,共和党的反对理由就是担心政府借助医改成为一个大政府,从而影响到个人自由的实质程度。 那么,可行能力的提出以及建立在此基础上的《人类发展报告》,从多个方面分析了自由与基本公共服务的关系,揭示了公共医疗等作为人的基本权利以及由此通往自由的实质。应当说,这至少打破了基本公共服务理论会导致“大政府”的很大顾虑。这一理念的传播和普及是缓慢的,但其影响却是“润物细无声”的。克林顿政府与奥巴马政府的医改命运不同,其中相隔的近20年,恰恰是人类发展理念广为传播的20年。 保障人的基本权利是政府的基本职能,其中就包括了公共医疗。因此,这次美国参议院通过的医改法案中,最为关键的是“基本上人人享有医疗保险权利”。事实上,把基本公共服务作为保障人的权利、实现人的自由发展,已经成为一种趋势。我国2009年3月出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》,提出的医疗体制改革的基本指导思想就是,“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平”。 在人的可行能力以及人类发展理念越来越普及的情况下,以何种方式推进医疗体制改革,则是一个技术性的问题。这次美国的利益集团也对医疗体制改革设置了不少障碍。分析人士也指出,这次参议院通过的法案有许多妥协,删除了一些核心内容。但这些问题都是技术层面的问题。关键在于是人们对发展的理解发生了重大变化,由此形成了美国医改的社会基础,这才是决定一项改革成败的内在因素。

(作者为中国(海南)改革发展研究院 经济研究所所长)


责任编辑:赵舒文
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