美国医改日前获得了重大进展。经过近1个月的激烈辩论，美国参议院在12月24日通过此项法案。根据该法案，美国的医疗保险体系将新覆盖3100万美国人；经过10年努力，使94%的65岁以下美国人都有医保。相对于此前美国近5000万人缺乏医保的状况而言，这一法案的普惠性是非常明显的。　站在局外看，对美国医疗体制的批评与改革思路，其实非常清楚。大部分的批评主要集中在三点。第一，投入高，使美国医疗体制成为全世界最为昂贵的一个。根据联合国的《人类发展报告2007/08》，2004年美国私人卫生保健支出占GDP的8.5%，远高于世界各国。第二，医保覆盖率低，仅为85%，在经合国家中排名倒数。产出结果不理想，2005年美国居民出生时预期寿命为77.9岁，列世界第28位，低于大多数发达国家；2005年美国婴儿死亡率为6％。，也高于其他经合组织成员。第三，效率低下。有报告显示，现行医保偿付体制的缺陷和因为对可能面对的诉讼的担心，倾向于让医生有激励进行许多不必要的检查和诊疗。　奥巴马政府希望通过对美国医疗体制的改革，达到广覆盖、低成本、高效率的目标。奥巴马政府开出的主要药方包括：第一，提高覆盖率，不仅要扩大保险所覆盖的人群，而且要扩大保险所覆盖的医疗项目。尤其是要防止商业保险公司“逆向选择的”所谓“撇奶油”的行为。第二，降低成本。在私人领域，联邦政府会向低收入人群提供医保补贴，这冲破了美国固守的只有65岁以上老人或残疾人等特殊群体才享有“政府医保”的政策；在公共领域，通过标准化的电子医疗信息系统等技术创新降低医保支出。第三，提高效率，主要是通过建立一个由政府运行的医疗保险项目，打破现有医疗领域的利益格局，引入竞争。　应当说，奥巴马政府开出的药方，都是针对美国医疗体制的弊端。但如果我们回顾美国70年来的医改历史，发现类似的药方并不是没有开过。从罗斯福到克林顿，都有过类似的尝试。问题在于，为什么这次能够成功？除了一些分析家指出的，国际金融危机带来的改革动力外，一个更为重要的方面可能需要归结到人们发展理念的变化上。正是这个慢变量，在很大程度上助力奥巴马政府的医改。　在上世纪90年代以前，“人类发展理念”（human development）还没有提出，但越来越多的人已经认识到，公共医疗、基础教育、公共就业等基本公共服务对于提高人的综合素质有直接影响，而后者又直接影响到人的发展。上世纪90年代初，阿巴蒂亚·森用“可行能力”概括了公共医疗等与人的发展之间的关系。一个人的可行能力指的是，此人有可能实现的、各种可能的功能性活动的组合。可行能力实质上是一种自由，是有能力在可供选择的范围内作出选择的实质自由。因此，相应的逻辑推理是，要保障人的实质自由，必须提高人的可行能力；而要提高人的可行能力，基本条件之一是要有基本的公共服务保障。　归结到人们如何认识公共医疗上的问题上，其核心是，公共医疗是不是人的基本权利之一？如果是，那么奥巴马的改革就是维护人的权利，促进人的发展；如果不是，那么其改革就是干预市场，破坏市场正常运行。之所以这个问题非常重要，根源在于美国是一个崇尚自由的国家，这也是美国经济活力的一个源泉。但如果没有建立起自由与公共服务之间的关系，这一理念也很容易被作为反对医改的一个理由。事实上，共和党的反对理由就是担心政府借助医改成为一个大政府，从而影响到个人自由的实质程度。　那么，可行能力的提出以及建立在此基础上的《人类发展报告》，从多个方面分析了自由与基本公共服务的关系，揭示了公共医疗等作为人的基本权利以及由此通往自由的实质。应当说，这至少打破了基本公共服务理论会导致“大政府”的很大顾虑。这一理念的传播和普及是缓慢的，但其影响却是“润物细无声”的。克林顿政府与奥巴马政府的医改命运不同，其中相隔的近20年，恰恰是人类发展理念广为传播的20年。　保障人的基本权利是政府的基本职能，其中就包括了公共医疗。因此，这次美国参议院通过的医改法案中，最为关键的是“基本上人人享有医疗保险权利”。事实上，把基本公共服务作为保障人的权利、实现人的自由发展，已经成为一种趋势。我国2009年3月出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出的医疗体制改革的基本指导思想就是，“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平”。　在人的可行能力以及人类发展理念越来越普及的情况下，以何种方式推进医疗体制改革，则是一个技术性的问题。这次美国的利益集团也对医疗体制改革设置了不少障碍。分析人士也指出，这次参议院通过的法案有许多妥协，删除了一些核心内容。但这些问题都是技术层面的问题。关键在于是人们对发展的理解发生了重大变化，由此形成了美国医改的社会基础，这才是决定一项改革成败的内在因素。

（作者为中国（海南）改革发展研究院 经济研究所所长）